Angiography

CTA y MRA: Estudios angiográficos para la evaluación no invasiva dedicada de vasos sanguíneos

Las arterias son estudiadas con mayor frecuencia que las venas.

CTA representa la versión no invasiva de un cateterismo obtenida en un equipo de tomografía computadorizada (CT).   MRA representa la versión no invasiva de un cateterismo obtenida en un equipo de resonancia magnética (MRI).  La “A” en las abreviaturas CTA y en MRA significa “angiography”.

Por definición todo estudio de CTA require la inyección de contraste intravenoso.  Mientras que en el pasado, todo estudio de MRA se realizaba sin contraste intravenoso, avances tecnológicos cambiaron la técnica de modo que al presente todo MRA, excepto aquel realizado en el cerebro, rutinariamente requiere la inyección de contraste intravenoso.  Para algunas indicaciones particulares, MRA cerebral se realiza con la inyección del contraste intravenoso.

Los beneficios de realizar un estudio angiográfico en una modalidad por sobre otra son los mismos que aplicarían a cualquier parte del cuerpo.  Mientras que un CTA es menos costoso que un MRA, CTA requiere radiación ionizante y requiere contraste intravenoso basado en yodo que es potencialmente nefrotóxico.  MRA no utiliza radiación ionizante, usa campos magnéticos y pulsos de radiofrecuencia.  El contraste intravenoso de MRA es basado en gadolinio, no en yodo, y no es nefrotóxico.  Sin embargo, en pacientes que ya tienen su función renal comprometida definido al presente como un glomerular filtration rate de 30 o menos ml/min/1.73 m2), se recomienda no utilizar contraste intravenoso gadolinio para MRA.  Estos mismos pacientes con función renal comprometida por lo general tampoco se inyectan contraste basado en yodo para un CTA a menos que se planifique sesión de diálisis, no por riesgo a riñones puesto que en ese scenario los riñones ya están muy comprometidos, sino para evitar otros problemas relacionados al volumen intravascular.

Aparte de estos factores arriba mencionados, durante la evaluación de enfermedad arterioesclerótica CTA puede diferenciar entre placas calcificadas y placas no calcificadas. Ver imagen 1, placa no calcificada (gris) de una arteria en la parte superior del centro del pecho llamada mediastino y ver imagen 2, placa calcificada (blanca) en la misma arteria.

MRA al presente no puede visualizar placas calcificadas.  Ver imágenes 3 y 4, MRA normal y anormal respectivamente de las arterias carótidas en el cuello.  Hay enfermedad severa en la imagen 4 pero sin embargo no se puede discernir la plaque obstructiva, sólo se puede inferir que hay enfermedad debido a la gran reducción en el calibre de la arteria carótida.  Las imágenes 5 y 6 son de un CTA de cuello demostrando placas calcificadas (blancas) desplegadas a color y en escala de gris respectivamente que reducen el caliber del bulbo de la carótida interna.  A diferencia del MRA de la imagen 4 que demuestra enfermedad pero no se pueden visualizar las placas.

La imagen 7 de un MRA del callado aórtico en el pecho obtenido rutinariamente como parte de todo MRA de cuello demuestra que no se puede discernir placa alguna.  El mismo paciente se realizó un CTA de la misma region anatómica, ver imagen 8, obtenido rutinariamente como parte de todo CTA de cuello, que demuestra que el paciente tiene enfermedad arterioesclerótica, evidente por placas calcificadas (blancas).  Placas prominentes de arterioescleróticas pueden estar presentes, en ocasiones sin producir obstrucción alguna, especialmente en fases tempranas por lo que MRA pudiera arrojar resultados negativos cuando la enfermedad puede estar presente (falso negativo).

Situaciones particulares, arterias del corazón y arterias de las piernas.

NOTA: Favor de colocar el cursor encima de fotografías para explicación de las mismas.
  • Imagen 1
  • Imagen 2
  • Imagen 3
  • Imagen 4
  • Imagen 5
  • Imagen 6
  • Imagen 7
  • Imagen 8

Arterias del Corazón

Al presente, CTA es superior y preferido por sobre MRA para estudiar las arterias del corazón.  El CT scanner que debe utilizarse para estudiar adecuadamente las arterias coronarias tiene que ser de no menos de 64 filas de detectores (disponible en todas las compañías principales de CT) o equipo de dos tubos de rayos X (al presente sólo disponible en algunos modelos de la compañía Siemens).  De lo contrario, los resultados obtenidos no serán lo suficientemente confiables según lo establece la literatura más reciente.  Para la población de pacientes Medicare y planes principales de PR, este estudio tiene que ser realizado en equipos que tengan dichos requisitos técnicos.

Otro dato relevante es que el radiólogo u otro especialista que supervise y confeccione protocolos para la realización optima y realize la interpretación de estos estudios debe contar con credenciales adicionales especiales documentando proficiencia en la realización e interpretación de estos complejos retantes CTA scans.

La mayoría de los estudios de CTA coronarios comienzan con un estudio de puntuación de calcio coronariano o coronary calcium scoring antes de inyectar el contraste intravenoso (ver imagen 9).  Esta parte del estudio, también realizable de modo independiente al CTA coronario, detecta y cuantifica el volumen de las placas calcificadas presentes en cada arteria coronaria principal y genera una puntuación.  Esta puntuación está altamente correlacionada con las probabilidades que la persona experimente un evento cardiaco adverso dentro de los próximos años.  Si la puntuación es demasiado elevada, la recomendación es que no se inyecte el contraste intravenoso y que el paciente vaya directamente a cateterismo coronario.  Al presente, demasiado calcio en las arterias precluye la evaluación óptima de las arterias coronarias.  El coronary calcium scoring no detecta la placa no calcificada.  Para poder detectar este tipo de placa que es la que es generalmente responsable de ataques al corazón, es necesario completar el estudio inyectando contraste intravenoso.  Al igual que en los ejemplos de las arterias del cuello en la previa sección, el estudio de CTA coronario permite distinguir entre placas no calcificadas y placas calcificadas (ver imagen 10, primera flecha delineando placa no calcificada y segunda flecha placa calcificada).

El CTA coronario requiere intenso trabajo y procesamiento en una estación de trabajo para generar diversidad de imágenes, entre las cuales se encuentras impresionantes en formato multiplanar, cinematográfico y aisladas del resto del músculo del corazón.  Refiérase a imágenes 11 y 12.  La imagen 13 demuestra la relación de las arterias coronarias cerca de su origen en referencia a una masa del pericardio (cubierta del saco dentro del cual se encuentra el corazón).

NOTA: Favor de colocar el cursor encima de fotografías para explicación de las mismas.
  • Imagen 9
  • Imagen 10
  • Imagen 11
  • Imagen 12
  • Imagen 13

Arterias de las Piernas

Para evaluar las arterias de las piernas, es rutinaria la evaluación de las arterias iliacas de la pelvis por lo que la orden médica debe especificar ambas regiones anatómicas.  Cuando el paciente tiene demasiada placa calcificada en un estudio de CTA de piernas, al igual que en el corazón, precluye la evaluación óptima de las arterias.  La alternativa es un MRA realizado contraste basado en gadolinio con propiedades blood-pool agent llamado ABLAVAR.  Este contraste permanece en los vasos sanguíneos por más tiempo que el gadolinio regular lo que representa una mejor oportunidad para evaluar áreas de estrechez en las arterias que con el gadolinio regular.  Según discutido previamente, los estudios de MRA no demuestra placas calcificadas por lo que no se ve afectado por calcificaciones como lo es el caso con CTA.